Urząd Gminy Żabia Wola

........................................................................
(imię)

…………………………………………………………………………….
 (nazwisko)
........................................................................
(adres zamieszkania

…………………………………………………………………….………..
(telefon)
	…………………………………….. ,  ………………….
(miejscowość)                                 (data)

Do Wójta Gminy
ŻABIA WOLA

	
				
WNIOSEK
O PODZIAŁ NIERUCHOMOŚCI

Zwracam się o wydanie postanowienia opiniującego wstępny projekt podziału, a następnie decyzji zatwierdzającej podział nieruchomości 
nr ewidencyjny ....................... położonej w miejscowości ......................................................................., zapisanej w Księdze Wieczystej Nr ......................................

Podpis ……………………………….

/opłata /
Nie pobiera się

Załączniki:
I. Dla uzyskania pozytywnej opinii o zgodności z planem miejscowym
- dokumenty stwierdzające tytuł prawny do nieruchomości
- wypis z katastru nieruchomości i kopię mapy katastralnej obejmującej nieruchomość podlegającą podziałowi
- wstępny projekt podziału sporządzony na aktualnej mapie zasadniczej /2 egz./ z wyjątkiem przypadków, gdy podział nieruchomości ma być dokonany niezależnie od ustaleń planu miejscowego
II. Po uzyskaniu pozytywnej opinii:
- protokół z przyjęcia granic nieruchomości
- wykaz zmian gruntowych
- wykaz synchronizacyjny, jeżeli oznaczenie działek gruntu w katastrze nieruchomości jest inne niż w Księdze Wieczystej
- mapy z projektem podziału