Author: UM Gdansk
Last saved by: eradkiewicz

Żabia Wola, dnia .................................

Deklaracja 
dla obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej niebędących obywatelami polskimi

Imię (imiona) ................................................................................................................................
Nazwisko (nazwiska)  ..................................................................................................................
Nazwisko rodowe .........................................................................................................................
Płeć  ..............................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia ..............................................................................................................
Na podstawie art. 11 ust. 9 pkt 2 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001r. – Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej  i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2007r. Nr 190 poz.1360 oraz z 2008r. Nr 171 poz. 1056)  d e k l a r u j ę,  że :
 
a) posiadam obywatelstwo ..........................................................................................................
							(nazwa kraju)

b) legitymuję się dokumentem .....................................................................................................
    ..................................................................................................................................................                   
(nr paszportu lub nazwa i nr dokumentu stwierdzającego tożsamość)

c) posiadam zaświadczenie o zarejestrowaniu pobytu obywatela UE/ dokument potwierdzający prawo stałego pobytu/ kartę pobytu/* nr .........................................................., wydane/y/ą* przez Wojewodę ........................................................ dnia .................................... 
d) przebywam stale w 
   ...................................................................................................................................................
(adres stałego zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej)

e) w państwie swojego pochodzenia jestem umieszczony w rejestrze wyborców ......................
    ..................................................................................................................................................
(nazwa i adres miejscowości i / lub okręg wyborczy)

oraz oświadczam, że zamierzam korzystać z czynnego prawa wyborczego tylko na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i że w państwie swojego pochodzenia nie jestem pozbawiony czynnego prawa wyborczego.

Powyższe przekazuję w celu dołączenia do wniosku o wpisanie do rejestru wyborców           w części B.

                                                                                      ........................................................                                                                                                               
 	(podpis)

…………………………
* Niepotrzebne skreślić