Uwaga! Wniosek wypełniać pismem drukowanym

……………………………………
(nazwisko i imiona wnioskodawcy)

…………………………………………………………………
 (adres wnioskodawcy)
Wójt Gminy Żabia Wola

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE SPISU WYBORCÓW 

Na podstawie art. 36 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112 z późn. zm.) proszę o potwierdzenie, czy figuruje w spisie wyborców:
Imię (imiona): ….......................................................................................................................
Nazwisko: …………………………………………………………………………………………….
3. Adres zamieszkania na terenie Gminy Żabia Wola:
a) gmina (miasto, dzielnica): ……………………………………………........................................................
b) miejscowość: …………………………………………………………………………………………………….
c) ulica: ……………………………………………………………………………………………………………….
d) nr domu: …………………………………………………………………………………………………………..	
e) nr mieszkania: ……………………………………………………………………………………………………….
Żabia Wola, dnia: ……………………………….				…………………………………….
(podpis wyborcy)
Wyjaśnienie:
Każdy może wnieść do Wójta Gminy Żabia Wola reklamację w sprawie nieprawidłowości sporządzenia spisu, a w szczególności w sprawie: pominięcia wyborcy w spisie, wpisania do spisu osoby, która nie ma prawa wybierania, niewłaściwych danych o osobach wpisanych do spisu wyborców, ujęcia w spisie osoby, która nie zamieszkuje stale na obszarze Żabia Wola. Reklamację wnosi się pisemnie lub ustnie do protokołu (art. 37 § 1 i 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy).